急性疾患の漢方問診票
「外感熱病(かぜ、インフルエンザ、感染性胃腸炎、風疹、その他)など急性に生じる病に対する問診票」
   
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   女性の場合 「妊娠の有無   あり(妊娠 週目 ・  なし)」 
「授乳の有無   あり ・  なし」
       
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病・医院での受診の有無 あり  なし( 病・医院での病名  )
病・医院での検査値  
現在服用中の内服薬、および外用薬の病・医院での薬剤 
   副作用の経験やその内容 (
現在服用中のその他の薬剤・健康食品  
 
個人情報の取扱いについて
当局では個人情報保護の方針に基づき、個人情報の漏洩・棄損の防止に安全管理措置を講じております。
また、頂きました情報につきましては、健康支援以外の目的で使用することは堅く禁止致しております。
気になる症状(主訴)を出来るだけ詳しくご記入下さい。





  ※漢方弁証を正確にするためにご協力をお願い致します。
 下記の各項目の当てはまる個所にチェック(☑)を入れてください。チェック(☑)は、何回でも重複して実施して頂きます様にお願い致します。
風邪
 外感風邪
  傷寒(弁証は「六経弁証」に準ずる。)
風寒(表寒) 悪寒 頭痛 関節痛 発熱 咳嗽 鼻水
 寒邪犯肺 咳嗽 呼吸困難 うすく透明の痰が大量に出る 甚だしければ胸苦しい 舌苔は白
温病(弁証は「衞氣営血弁証」に準ずる。)
風熱(表熱) 軽度の悪寒、あるいは熱感 頭痛 咽頭部の発赤と腫脹疼痛 発熱
 熱邪犯肺 咳嗽 呼吸困難 息があらい 黄色で粘稠な痰で、痰が咯出しにくい 口渇
尿が濃い、舌質は紅
 腸胃熱結 高熱(午後になると高くなる) 腹痛 腹部膨満 圧痛が強い 便秘 口渇 いらいら
顔面紅潮、甚だしければ意識喪失、うわごとが生じる
風湿 発熱 悪風 頭が重く締め付けられるように痛む 全身の関節がだるく痛む 
痛みは遊走性 軽度の浮腫 有汗 舌苔は白膩
熱極生風 発熱がつづき陰液が消耗して生じる、いわゆる熱性けいれんである。
熱入心包 営分証の症候(持続性の高熱で夜間に高熱が出て朝方には解熱する、熱感、口渇があるがあまり
水分は欲しない、いらいらなど)に 無欲状 発語障害 反応性鈍麻 幻聴 うわごと
意識喪失などが現れる 
風水 発熱 悪寒 咳嗽 顔面から始まる全身の浮腫で、圧すると陥没するがすぐ元に戻る(陽水)
舌苔は薄白
風邪侵入経路
  面難(顔面神経麻痺) 突然発生する顔面の運動麻痺(多くは一側性)で開眼不能 流涙 額部のしわ寄せ不能
鼻唇溝の消失 よだれが漏れるなどに、表証を伴うことが多い
痺証(風寒湿痺)
行痺(風痺) 全身の関節の遊走性・多発性の疼痛としびれ 運動障害で、表証を伴うことが多い
痛痺(寒痺) 固定性のはげしい関節痛で、痛みは温めると楽になり、冷えると強くなる 局所の冷感 運動障害
着痺(湿痺) 身体や四肢が重だるく痛む 皮膚のしびれ感 四肢がだるく動かしにくい
熱痺 関節の( 発赤 腫脹 熱感 疼痛)があり、冷やすと軽減する 
関節部は圧痛が強く、運動制限も甚だしい 熱感 悪寒 口渇 いらいら 不安感 尿が濃い
裏実寒 急に発生する腹痛 腹部の冷え 膨満感 嘔吐 よだれが多い 下痢あるいは便秘 
顔面蒼白 寒け 舌苔は白膩
裏実熱 熱感あるいは悪熱 発汗 口渇 多飲 冷たいものを欲しがる 顔面紅潮 口臭
輾転反則 尿が濃い 便が硬いあるいは便秘 甚だしい場合は出血や意識障害を伴う
 胃熱 炎症(実熱)による以外に、実熱と胃陰虚による虚熱の虚実挟雑の場合もある。
上腹部の灼熱痛 痛みは食べると増強する 口臭 口が苦い 胸やけ 悪心 嘔吐
呑酸 口渇 多飲 飢餓感 歯齦の腫脹・疼痛
 実熱燥結 
 (熱邪による腸燥便秘)
便秘 腹部膨満感 腹痛 圧痛が強い 悪心 嘔吐 口渇 口が苦い 熱感
舌質は紅、など
寒邪
  寒痛(胃寒) 脾胃虚寒の基礎の上に、寒邪を感受する虚実挟雑の型が多い。
寒冷の環境や冷たい飲食物の摂取によって生じる急激な上腹部痛で、上腹部の冷え・痛みは冷えると強まり
 暖めると楽になる。
つばが多い 水様物の嘔吐などがみられる 舌筋がちぢみ、舌の伸展できないこともある
寒瀉 寒冷の環境や冷たい飲食物の摂取で発生するもので
急に発生する水様便で、ときに不消化物が混じる 体温はやや低下
腹部や四肢の冷えは、温めたり押えると軽減する
寒疝(寒滯肝脈) 寒冷時に、寒邪の侵襲により生じるもので
肝経に沿った冷えを伴う下腹部痛で温めると緩解する
痛みは睾丸に放散し、陰嚢の収縮、あるいは陰嚢腫大(ヘルニア・水腫)がみられる
湿熱(湿邪の化熱) 持続性の発熱 食欲不振 悪心 嘔吐 腹部膨満感 口が粘る 口が苦い
口渇するが水分は欲しない 便秘あるいは下痢 尿量は少なく濃い 排尿困難
その他 皮膚化膿症 湿疹 水疱 びらん 関節炎、筋炎で発赤、熱感、腫脹がみられる
婦人のおりもので(白色粘稠あるいは黄色で 量が多い 腥い臭いがする)
  脾胃湿熱 脾胃湿困の症候と共に熱証がみられる
食欲不振 悪心 上腹部の膨満感や不快感 味がない 身体がだるく重い
頭が締めつけられるように重い 軟便~水様便あるいは全身の軽度の浮腫 白色のおりものがみられる
脂ものや臭いで嘔気がする 口が粘る 口が苦い 口渇するが水分は欲しない 尿が濃い
舌質は紅、舌苔は黄膩 全身に鮮黄色の黄疸が発生することもあり皮膚の掻痒を伴う
大腸湿熱 下腹部痛 痛みと灼熱感を伴う下痢
裏急後重(頻繁に便意を催し、排便は稀にして肛門部の急迫様疼痛を伴う) 頻繁に下痢しすっきり出ない
便に膿や粘液や血が混じる 便の悪臭がつよい 発熱 口が苦い 舌苔は黄膩
膀胱湿熱 頻尿 尿意促迫 排尿痛 排尿困難 残尿感 尿量は少なく濃い 尿の混濁
ときに血尿 結石 舌質は紅 舌苔は黄
暑邪
  暑湿(湿熱に属する) 暑邪に湿邪を伴うもので、夏季に生じる消化器症状を伴う感染症と考えられている。
長期に渡る発熱 四肢倦怠感 食欲不振 胸苦しい 悪心 嘔吐
軟便~水様便ですっきり出ない 尿量減少
暑熱(日射病・熱射病) 高熱 頭痛 はげしい口渇 無汗あるいは甚だしい発汗 尿量減少 顔面紅潮 あらい呼吸
甚だしいと( 意識障害 けいれん 筋肉の引きつり 冷や汗)が生じる、
陰暑(暑邪+寒湿) 夏季に冷たい飲み物を飲み過ぎたり、クーラーで冷やし過ぎたりしたときにみられる
頭痛 発熱 悪寒 無汗 四肢がだるい 嘔吐 下痢 口渇 胸があつ苦しい
燥邪
 外燥
(外感燥邪で、秋燥表証に相当)
秋季の乾燥期の乾燥した環境で発生する(海に囲まれた日本では湿度が高く少ないとされている)
乾咳 鼻粘膜の乾燥 咽喉痛 口の乾き 鼻出血
 燥邪犯肺 乾咳・痰は少なく粘稠で咯出しにくい 鼻や口の乾き 咽の乾燥と痛み 皮膚の乾燥、甚だしければ
胸痛 痰に血が混じる 舌質は紅で乾燥
食積(食滯胃脘)
  傷食 暴飲暴食によって生じる
悪心 腹部膨満感 腹痛 腐敗臭のある噯気 下痢
腸胃積滯 傷食の症候以外に
腹部の腫瘤 圧痛 裏急後重(頻繁に便意を催し、排便は稀にして肛門部の急迫様疼痛を伴う)
下痢するがすっきり出ない
脾虚挟食 普段の食事であっても慢性に現われる消化不良で
食欲不振 食後の腹部膨満感 泥状便で、ときに不消化物が混じる
痰証
 肺の痰証 咳嗽がある
  湿痰 白色で多量の痰で咯出しやすい 胸苦しい 四肢がだるい
寒痰 うすい痰 寒け 四肢の冷え
 痰飲伏肺 かぜなどを繰り返して肺の宣散粛降が障害されたもので、咳嗽 うすい白色の痰が大量に出る
咯出しやすいが次々にでる 咽でゴロゴロ痰の音がする 胸苦しい 寒気がする 背中が冷たい
かぜを引くと症状がひどくなる
熱痰 息があらい 黄色あるいは粘稠な痰で咯出しにくい 咽痛 口渇 胸痛
燥痰 咽が乾燥して刺激感がある 痰は粘稠で少なく咯出しやすい ときに血が混じる 口や唇の乾燥
実証の水腫 病邪の侵入による実証の水腫で肺失宣粛の風水、あるいは溢飲(全身の浮腫)に相当する浮腫で
浮腫は、急性に発症するもので 皮膚に光沢があり、圧すると陥没するが、すぐに元に戻る(陽水)
たかやま健生堂薬局   薬剤師 髙山 貞夫

 





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